FORMULÁR K PRIJATIU Výber pobytu Výber pobytu Hospic – zdravotnícke zariadenie Špecializované zariadenie – sociálne zariadenie Meno a priezvisko Rodné číslo Bydlisko: trvalý pobyt Zdravotná poisťovňa Kde sa momentálne pacient nachádza Kontaktná osoba: Meno a prievisko Kontaktná osoba: Telefón Kontaktná osoba: E-mail Kontaktná osoba: Vzťah k pacientovi Meno lekára Názov zariadenia Informovaný súhlas žiadateľa o pobyt v hospici – zdravotníckom zariadení. Žiadam o prijatie do Hospicu v Palárikove. Potvrdzujem svojím podpisom, že som sa rozhodol pre hospicovú starostlivosť dobrovoľne, po dôkladnom zvážení a riadnom poučení. Som si vedomý toho, že prioritou liečby v hospici je kvalita života, nie jeho predlžovanie alebo záchrana za každú cenu. Súhlasím s tým, že v hospici mi nebudú aplikované liečebné zákroky a postupy, ktoré nemôžu zlepšiť kvalitu života. Informovaný súhlas žiadateľa o pobyt v hospici – zdravotníckom zariadení. Žiadam o prijatie do Hospicu v Palárikove. Potvrdzujem svojím podpisom, že som sa rozhodol pre hospicovú starostlivosť dobrovoľne, po dôkladnom zvážení a riadnom poučení. Som si vedomý toho, že prioritou liečby v hospici je kvalita života, nie jeho predlžovanie alebo záchrana za každú cenu. Súhlasím s tým, že v hospici mi nebudú aplikované liečebné zákroky a postupy, ktoré nemôžu zlepšiť kvalitu života. Súhlasím so spracovaním osobných údajov 3 + 14 = Odoslať
